来自 军事资讯 2019-07-12 13:25 的文章
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“天书病历”不靠谱 当推电子病历?

病历潦草“屡教不改”,真的是医生太忙?近年来我国多地曝出医生书写病历潦草随意,甚至酷似“天书”,让病患者捉摸不透。我国卫生部门2010年制定的《病历书写基本规范》要求,病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确。然而6年来这一规章效果并不明显。

当你到医院看病的时候,有没有看到过医生在自己的病历和处方上草草勾勒几笔也许连他自己也看不懂的“天书”呢?当你遇到这样的情况,你应该让医生写的清楚点,尊重一下自己。

浙江7位医生日前因书写病历潦草难认,被所在医院扣发奖金,这一消息引起社会广泛关注。

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近日,网曝江苏连云港市一市民“去医院看病,发现医生写的病历和处方上的字潦草难认!”的消息再次引发网民集体吐槽。近年来,全国多地曝出医生书写病历潦草随意,甚至酷似“天书”,让病患者捉摸不透。

我国卫生部门颁布的《病历书写基本规范》要求,病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。然而,2010年实施的这一规章似乎难禁“天书病历”。

我国卫生部门2010年制定的《病历书写基本规范》要求,病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。然而,6年来这一规章效果不甚明显。“天书病历”难绝,到底是医生太忙还是医院疏于管理?手写病历该如何规范?

书写不规范,问题很常见

潦草病历司空见惯

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的真实记录,是患者医疗健康档案的重要内容,国家卫生部门对此有明确规范。

“医生写的字,龙飞凤舞的,很潦草,处方上写的药品名称,更是难以辨认!”近日,有媒体报道称,家住江苏连云港市赣榆区的张先生反映,在自己就诊过程中,从乡镇医院到大医院都存在病历和处方本字迹难认的情况。

然而,医生书写病历潦草并非个例。记者走访山东济南多家大型医院看到,不少患者手中拿着的书写病历和处方字迹随意,有的病历只写了几个字,有的则是连体字,如果不结合前后相关意思来理解,很难辨认。

记者在微博配发的一张“病历记录”图片上看到,字迹潦草形似一条条曲线,笔画几乎连成一体,难以辨认,就连右上角日期位置填写的阿拉伯数字也认不出来。

在一家医院病房排队买药的谭女士说,她前不久患上了呼吸道疾病,在普通门诊挂号开了个处方。当问起开的什么药时,这位女士说看不懂,一页纸上只能胡乱地猜出几个字。

这张图片经网络传播后,引起网民强烈关注和共鸣。网民“卢特仔”说:“以前没注意,现在翻开病历才吓一跳,能认出的没几个字。原来医生的字体,我从小到大都看不懂,还以为是某种代码,保护病人隐私,我称这种字体叫‘医生体’。”网民“程一得阁”说:“我还一直认为医生就业前,会培训一种医生专用手写体!”

江西南昌市东湖区43岁的市民张先生说,这么多年来,他从来没有完整地看懂过自己的病历,有的医生甚至连患者的名字都没有写清楚。“本来想针对病历上辨不清的字询问看病医生,但担心会招来医生的训斥。”

缘于医生工作太忙?

山东济宁众和医院院长王传台说,有的医生病历写得十分潦草,连医生都看不清楚,不知道写些什么,对下一次看病难以起到参考价值。在这种情况下,下一次医生只能重新询问病史。

在一家医院内分泌科坐门诊的朱医生告诉记者,工作10多年来已经养成了快速书写的习惯,有的常见专业术语难免一笔带过。“比如我坐的这个普通门诊,半天时间要看六十多个病人,从问诊到开病历,一个病人只能摊到3至5分钟。”她说,病历一般有100多字内容,对于频繁出现的字,很多时候只能简化,不然书写的时间多了,看病的时间就要打折扣。

是医生太忙?还是管理有漏洞?

然而,医生把病历书写潦草归结于工作忙,引起部分网民质疑和担心。网民“勇敢的过日子”说:“工作忙就可以胡乱地书写吗?如果医生连写病历都缺乏耐心,那问诊又怎么能够做到心平气和呢?”

南昌市阳明路某医院一名医生无奈地说,很多时候不是不想一笔一画写好,只是因为工作量大,忙不过来。“我坐的普通门诊,一上午就有五六十个病人排队,从问诊到开出病历,一个病人还不到5分钟。”她说,每份百余字的病历里,内容大多是必不可少的重复字出现,写得多就习惯性地简化了一些字体。

但是,多地卫生部门也表示,每年都会不定期检查督促落实《病历书写基本规范》,大多数医院也建立了自查机制,通过日常巡查发现潦草病历处方将严肃处理。一年前,浙江就有7位医生因书写病历潦草难认,被所在医院扣发奖金。

记者采访了解到,目前大多数医院都出台了内部管理细则,要求医生将每一位患者的病史、诊断、检查、处理结果等内容逐一记录清楚,并直接与医生的绩效挂钩。

应当推行电子病历

然而,一些医生反映,他们每天要接诊一定数量的病人,这也是一项考核内容。如果书写病历耗时过长,可能连看病人的数量都完成不了。

北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为,出现潦草病历的现象一方面是由于一些医务工作者没有经过严格规范的训练,没有养成良好的以病人为中心的习惯所造成的;另一方面是医生工作量大,要看的病人太多,对速度的考量大过对质量的重视。

有患者质疑,门诊太忙,医生连病历都写得字迹凌乱,那么,问诊能否认真细致?表面看,病历潦草不等于问诊潦草,但医生连写病历都缺乏耐心,问诊如何能做到平心静气,一丝不苟?

“改变医生‘潦草病历’的局面,最好的做法之一是推行电子病历。随着我国电子病历的普及和医疗事业的投入及发展,‘天书病历’终将会成为历史。”刘远立说。

还有患者认为,医生书写病历潦草是为了规避法律风险,或是医院担心患者到社会药房买药,因而纵容医生将病历、处方写得潦草等。

对此,受访医生均予否认:“难道病历写得潦草就不用承担法律责任吗?另外,社会药房的工作人员也有专业背景,光凭潦草的处方怎能阻止患者?”

济南市卫生部门表示,医生有责任规范病历书写,以保证病患者及家属了解病情。对于病历潦草问题,卫生主管部门应督促相关医院落实内部处罚规定。

规范病历书写,符合双方利益

业内人士指出,原卫生部出台的《病历书写基本规范》只是一个行业标准,不具有法律上的约束力;要根治潦草病历问题,还需要加强监督,包括依靠技术手段,如推广电子病历等。

山东新亮律师事务所律师王新亮说认为,病历对医疗、教学、科研、医院管理等具有重要作用,也是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据,有利于保护医患双方的合法权益。“潦草病历的现象必须制止,否则会引发法律纠纷。”王新亮说。

2014年,一名2岁男童在北京一家医院住院后不治身亡,父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识,法庭判医院赔偿40余万元。一系列的案例表明,无论是卫生部门规范、医院管理规则,还是患者要求,包括一些医患纠纷案件,都要求医生认真书写病历。

王传台认为,改变医生“潦草病历”的局面,最好的做法之一是推行电子病历;其次是严格落实《病历书写基本规范》,加大处罚力度;另外,还要加强对“潦草病历”的监管,设置举报电话,接受患者对医务人员的监督。

上海金融与法律研究院研究员傅蔚冈表示,病历虽小,但反映的问题不容忽视。要缓解百姓“看病难”和医生“工作忙”的矛盾,还需要加快医疗体制改革,全面放开医疗服务市场,推动社会资本办医,解决医疗资源分配不均衡的问题。

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